2022年12月1日起，我院实施营口市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

什么是职工医保门诊共济保障制度?

答

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），同年12月，省政府办公厅印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），明确了增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施。

为贯彻落实国家、省关于职工医保门诊共济保障指导意见的工作部署，我市于2022年8月，以市政府办公室名义印发了《营口市人民政府办公室关于印发营口市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（营政办发〔2022〕17号），11月市医保局会同市财政、卫健、人社及市场监管部门印发了《营口市城镇职工基本医疗保险门诊共济暂行办法》。

此次改革的主要内容：一是实施职工医保普通门诊统筹制度；二是实施个人账户改革，改进职工医保个人账户计入办法，适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。

问

职工医保普通门诊统筹具体待遇是什么？

答

职工医保普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金按规定予以支付的门诊保障制度。（简单的说就是职工医保参保人员在定点医疗机构发生的门诊检查费、治疗费、药费可以报销了。）

报销的范围是参保职工在门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医发生的符合国家基本医疗保险药品目录、医用耗材目录及医疗服务项目支付范围内的合规门诊费用，纳入职工门诊统筹基金支付范围。

职工门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额：

（一）起付标准：职工门诊统筹年度起付标准为300元。

（二）年度支付限额：统账结合职工为4000元；单建统筹人员为3000元。

（三）政策范围内支付比例。

1、在职职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为55%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为60%。

2、69周岁及以下退休职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为60%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为65%。

3、70周岁及以上退休职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为65%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为70%。

问

医保个人账户要如何调整？

答

目前，在职职工个人账户由两部分组成：一是参保人个人缴纳的全部医保费；二是从单位给参保人缴纳的医保费中按一定比例划入部分。

调整个人账户计入办法后，参保人个人账户只计入个人缴费部分，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

目前，退休人员个人账户由统筹基金按其养老金的4%划入，每名退休人员的个人账户计入金额有一定差异。

改进计入办法后，退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入额度为我市2022年度基本养老金月平均水平的2%（即62元/月），每个退休人员的个人账户都将保持一致。

问

改革后个人账户的钱会减少或者取消吗？会影响待遇吗？

答

改革后个人账户里原有的余额不会清零，将在参保人员的个人账户资金内予以保留；改革后参保人员的个人账户划入资金会普遍减少，但并不意味着个人的待遇保障会降低，而是将少划的那部分资金用于保障职工普通门诊统筹，形成了新的共济保障机制，让发生疾病的参保人员得到更大的保障，让基金发挥更大的效能，参保人员总体上待遇水平是提高的。

这项制度改革目的就是为了更好解决职工医保门诊保障问题：

一、补齐了制度短板

通过机制转换，补齐了职工基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。

二、提升了基金效能

通过减少个人账户划拨，增加的基金用于提升门诊保障水平，通过“一降一升”转换，不增加缴费，在现有条件下实施制度转轨，提升了制度效能，提高了基金使用效率。

三、优化了资源配置

原来统筹基金主要管住院，个人账户主要管门诊，导致百姓为了多报销去住院治疗，现在门诊待遇提高了，能在门诊解决的就不需要去住院，可以引导合理就医流向。

问

个人账户的使用范围有哪些调整？

答

此次改革适当的拓宽了个人账户的适用范围，最大的特点就是实现了个人账户的家庭共济。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、与基本医疗保险相衔接的普惠性健康保险等个人缴费。不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

问

市民百姓如何享受门诊统筹待遇？

答

我市职工医保普通门诊统筹和个人账户改革于2022年12月1日同步启动实施。

2022年12月份与2023年度合并执行起付标准，2022年12月门诊统筹待遇正常设置起付标准，按照当年待遇标准的1/12（统账结合人员334元/月；单建统筹人员250元/月）设置统筹基金支付限额；2023年起付标准与2022年合并计算。

2024年及以后年度按正常自然年度起付标准和年度最高支付限额执行。

参保人在定点医疗机构门诊持本人的社会保障卡或医保电子凭证就医后可即时结算，其中：应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账；应由职工医保个人账户支付的金额，定点医疗机构从个人账户中划扣；个人账户余额不足的，由绑定的家庭成员个人账户支付；仍不足的，由职工个人支付。

问

参保人在哪些医疗机构门诊看病可以享受到普通门诊统筹待遇？

答

依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》纳入我市医疗保险定点医疗机构范围的三级、二级、一级医疗机构（含参照一级医院管理的住院医疗服务机构）、社区卫生服务中心及乡镇卫生院，可申请成为职工门诊统筹定点医疗机构。参保人到职工医保普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医购药，才可以享受到普通门诊统筹待遇。

问

家庭个人账户如何绑定？

答

12月1日后，参保人关注并实名认证“营口市医疗保障局智慧医保”微信公众号，点击“我的医保”，点击“我要办”，再点击“账户共济”，按提示操作进行家庭共济成员填加，填加成功后即可实现家庭共济功能，完成家庭成员身份绑定。

患者就医购药结算时，医保信息系统将自动验证其家庭成员，家庭成员中个人账户存在余额的，可直接使用个人账户余额结算患者的个人负担部分费用。

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